מרכז סיוע ראשוני

שם פרטי

שם משפחה

תעודת זהות

סלולרי

האם מכשיר הטלפון אצלך? כן לא

מספר הנפשות במשפחה (ללא קשר לאירוע) (חובה)

מספר הנפשות במשפחה ששהו בבית בזמן האירוע (חובה)

האם נכחו בבית אנשים נוספים שאינם חלק מדרי הבית (אורחים) (חובה) כן לא

כמה אנשים נוספים (אורחים) שהו בבית בעת האירוע

יישוב

רחוב

קומה

דירה

בעלות הנכס בעל הנכס שוכר

האם יש לך מקום להתפנות אליו?

בעלי חיים כן לא

סיוע נוסף שנדרש

לא לשכוח לקחת / להנפיק צמידי קליטה

האם דף זה עזר לך?